Psikologi Teknologi Internet

Psikologi Teknologi Internet

Tugas 1

“The Impact of CBT and ACT Models Using Psychology Trainee

Therapists: A Preliminary Controlled Effectiveness Trial”

“Dampak CBT dan Model ACT Menggunakan Trainee Psikologi Terapis Sebuah Awal Terkendali Uji Efektifitas”

Dosen : Ajeng Furida Fitra

Nama Kelompok:

Ø  Nida Ayu Aisya Siswanto                  (15516413)

Ø  Mutiara Syarwati                                (15516195)

Ø  Sylvia Yulisman                                  (17516277)

Ø  Ummi Zaini Rahmawati                      (17516483)

Ø  Zulfiana Rahmawati                           (17516948)

Fakultas Psikologi Jurusan Psikologi

Universitas Gunadarma

 The Impact of CBT and ACT Models Using Psychology Trainee

Therapists: A Preliminary Controlled Effectiveness Trial

Abstrak

The present study compares the impact of individualized treatment provided by trainee therapists based on a traditional cognitive behavior therapy (CBT) and acceptance and commitment therapy (ACT) model. Fourteen therapists were given initial training in CBT and ACT. Outpatients (N = 28) were randomized to either approach, with each therapist treating one client within each model, linked to a functional analysis. Clients treated within an ACT model showed better symptom improvement than the CBT clients,despite the fact that students felt initially less knowledgeable about ACT and were more fearful throughout when it was used. CBT improved client self-confidence more rapidly than ACT, and ACT improved acceptance more than CBT. Both processes predicted better outcomes; acceptance remained predictive when controlling for self-confidence but not vice versa. Overall, therapists with limited training in both models got better results with ACT and the processes of change fit with the ACT model.

Keywords: acceptance and commitment therapy; cognitive behavior therapy; acceptance; therapist training; processes of change. 

Cognitive behavior therapy (CBT) dominates the list of empirically supported treatments for a wide variety of psychological disorders. Systematic reviews of studies suggest that cognitive-behavioral approaches are effective, for example, in the treatment of depression, generalized anxiety disorder, panic disorder with agoraphobia and without agoraphobia, posttraumatic stress disorder, sexual dysfunctions, hypochondriasis, and bulimia nervosa (Nathan & Gorman, 2002; Roth & Fonagy, 2005). Among the specific procedures that are most empirically supported are such methods as exposure, applied relaxation, social skills training, and problemsolving skills training (Nathan & Gorman, 2002; Roth & Fonagy, 2005).

A number of new “third-generation” behavioral and cognitive therapies have recently emerged (Hayes, 2004) based on such processes as acceptance, interoceptive exposure, mindfulness, and values (Hayes, Follette, & Linehan, 2004). One of these is acceptance and commitment therapy (ACT, said as a single word act; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). ACT is interesting because it is based on a comprehensive program in human cognition (Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001) and yet is part of the behavioral tradition. ACT uses acceptance and mindfulness processes, and commitment and behavior change processes, to produce greater psychological flexibility (Hayes, 2004). ACT purports to be more a new model of therapy than a set of techniques. One prominent feature of ACT is that it is based on a contextual form of behavior analysis and emphasizes the functions of problematic behaviors. Thus, although some approaches used in ACT are relatively uncommon in traditional CBT, such as values work and cognitive defusion or mindfulness exercises, others such as exposure and homework are common in traditional CBT but are applied in a different way.

Although there are far fewer randomized controlled trials with ACT than with traditional CBT, there is a growing body of evidence that ACT is an effective approach (for a recent meta-analysis, see Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). The early evidence is surprisingly broad, covering such areas as psychosis (Bach & Hayes, 2002; Gaudiano & Herbert, 2006), work stress and burnout (Bond & Bunce,2000; Hayes,Bissett,et al.,2004), addiction (Gifford et al., 2004; Hayes, Wilson, et al., 2004), pain (Dahl, Wilson, & Nilsson, 2004; McCracken, Vowles, & Eccleston, 2005), and even epilepsy (Lundgren, Dahl, Melin, & Kees, in press), among others. Furthermore, there have been successful effectiveness trials for clients seen in general outpatient practice (Strosahl, Hayes, Bergan, & Romano, 1998). This fits with the claim that ACT is a general new model and suggests that it might be useful to compare ACT and CBT as broad approaches.

So far, only a few randomized trials have directly compared ACT and traditional CBT or CT (e.g., Branstetter, Wilson, Hildebrandt, & Mutch, 2004; Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989). These studies have been done with specific populations and problems. So far, the evidence is supportive for the ACT model (Hayes et al., 2006), and other such studies are underway, but it will take several years before possible broad differences in these two models can begin to be evaluated if only highly specific, syndrome-focused studies are conducted.

 Furthermore, even a lengthy series of such studies leaves untouched the likely effectiveness of the two approaches in general clinical use. Wilson (1995) has noted a core feature of the problem of generalizing from specific efficacy studies to clinical practice:

The therapists in controlled trials are usually highly trained. They are probably chosen because they are known to be competent. Research on the dissemination and exportability of the treatment evaluated in controlled trials will need to examine how effective the treatments prove to be when administered by therapists with different degree of training and expertise. (p. 183)

Thus, one meaningful way to begin to test the broad differences between these two models is to do so in controlled effectiveness trials but not just those using highly trained and expert therapists because the field of clinical practice is much more diverse.

So far, the ACT effectiveness trials (e.g., McCracken et al., 2005; Strosahl et al., 1998) have used highly trained therapists and extensive training. For example, Strosahl et al. (1998) showed that experienced therapists exposed to 30 hours of ACT training and monthly supervision for a year produced better outcomes across a range of normal outpatient problems than those achieved by similar therapists in the same agency not trained in the ACT model.

As Wilson (1995) notes above, when new methods are implemented, it is also important not to merely examine their impact using highly trained therapists who agree with the model, such as those extensively trained by the originators in funded research. Therapists or psychology students in training provide an interesting alternative group. New methods can be difficult to learn, especially if the underlying model is counterintuitive or conflicts with previous training. By using beginning therapists, these aspects can be disambiguated to a degree and the relationship between controlled amounts of training and resultant effectiveness can be examined. This was done in the present study by comparing effectiveness of traditional CBT and ACT models using new psychology student therapists just learning each model. It was expected that both models would be equally effective. In addition to this, this effectiveness trial investigated the effect of a relatively brief training and intervention in CBT and ACT models. We wanted to increase our knowledge of the kind of training needed in CBT and ACT to get significant psychological effects.

Method

Participant Number,Assignment, and Characteristics

This study was done as a part of the psychotherapy training given to the master’s level students in psychology at the University of Tampere,Finland. Clients were recruited through a newspaper advertisement, which stated that psychology students were seeking psychotherapy clients for a research project investigating the efficacy of psychotherapy methods. The cost for the client was 10 euros per session. The first 28 people who contacted the clinic through phone or e-mail were admitted to the study—there were no inclusion or exclusion criteria beyond a desire for outpatient psychotherapy. One participant dropped out before the first session and was replaced by the next client on the list. The number of participants was limited to 28 because 14 student therapists were taking part. Thus, the sample size was determined by the number of available junior therapists. Pairs (N = 14) matched on gender and age were randomly assigned to therapists. One member of each pair was randomly assigned to be treated either within a traditional CBT or ACT model; thus, each therapist had one CBT and one ACT client.

Basic demographic information was collected through a questionnaire at the beginning of the study. Participant characteristics and reasons for seeking treatment are described in Table 1. Of the 28 clients, 25 were women. The mean age was 41.8 years (SD = 13.2) and ranged from 22 to 64. Using a Visual Analogy scale (VAS) from 0 to 10 with the high value meaning higher motivation, clients in the two conditions were equally motivated to make changes in their lives (CBT: M = 8.9, SD = 1.4; ACT: M = 8.7, SD = 1.0).

The most common stated reason for seeking treatment was depression and mood problems (18 out of 28; 64%), and interpersonal problems (16 out of 28; 57%). Other common reasons for seeking treatment were anxiety, work distress, and sleep problems (Table 1). Specific psychiatric diagnoses were not generated in this effectiveness study because the treatment decisions were problem focused, not syndrome focused. Most participants were working (64%), but others were retired (18%), on sick leave (7%), or

Table 1

 Background Information and Reasons Given by the Clients for Seeking Treatment

	CBT	ACT
Female/ male	12/2	13/1
Age	42.43 (12.98)	41.21 (13.81)
Living alone	5	6
Earlier treatments	7	10
Medication	8	7
Reasons For Seeking Treatments
Depression and mood problems	8 (57%)	10 (71%)
Interpersonal problems (including couple distress)	8 (57%)	8 (57%)
Anxiety and fear problems	6 (43%)	3 (21%)
Work distress	4 (29%)	2 (14%)
Sleep problems	2 (14%)	2 (14%)
Problems with guilt	2 (14%)	2 (14%)
Self-confidence problems	1 (7%)	2 (14%)
Economic problems	2 (14%)	0
Obsessive- compulsive problems	1 (7%)	1 (7%)
Chronic pain	1 (7%)	0

not working because they were students or they were out of work (11%). The overall Global Severity Index (GSI) of the SCL-90 for the participants was 1.18, which is within .1 to .25 standard deviations of the mean for outpatients in the U.S. community or college clinics (Derogatis & Cleary, 1977; Todd, Deane, & McKenna, 1997) and within .6 of a standard deviation of the mean for Finnish psychiatry outpatient sample (M = 1.56, SD = .61; Holi, Sammallahti, & Aalberg, 1998). Although slightly healthier than the clinical norm, both values were well above the nonclinical norms, as were the Visual Rating scales of mood, life satisfaction, and self-confidence. Mean values varied from 44 to 49 on these 0 to 100 visual scales (in which a lower number indicates more problems) compared with values from 72 to 75 for random samples (N = 540) drawn from Finnish companies (Ojanen, 2000; Sjögren et al., 2006). Between-group differences at the beginning of the treatment were analyzed using the Mann-Whitney U test (Green, Salkind, & Akey, 2000). There were no significant differences in any variables between the groups at the beginning of the treatment.

Therapists

The mean age of the 14 student therapists was 26.3 years (SD = 2.3, range = 23-32). The majority (n = 13) were women; they had studied psychology and other subjects at the Faculty of Social Sciences about 3 to 4 years. During their master’s studies, before taking the intervention training, students had studied assessment methods (5 credits) and had taken a course in interviewing skills (3 credits). During assessment training students had interviewed 1 to 2 clients, but they had never used any intervention procedures during their training at the department. Seven of the fourteen therapists had some prior experience working with clients with psychological disorders (e.g., voluntary work at different organizations). Three of the fourteen therapists had received some training in psychotherapy in addition to formal studies in psychology. Four of the fourteen therapists had themselves received psychological treatment. Thus, about half of the studenttherapists had no prior experience of psychotherapy when entering the intervention training, and the rest had very limited experience.

Measures

Client measures. The client outcome data were collected three times: between Session 1 and 2,which were assessment sessions; after the last treatment session (about 2 months from the first session, M = 59.5 days, SD = 1.6); and 6 months after treatment completion (M = 177.8 days, SD = 2.9). Because of the range of problems, the SCL-90, a broad self-report checklist of psychopathological symptoms (Holi et al., 1998) was used as a primary outcome measurement. Secondary outcome measures were the Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961), the Social Adaptation Self-Evaluation Scale (SASS; Bosc, Dubini, & Polin, 1997) for social functioning, and two descriptive Visual Rating scales, 0 to 100 (Ojanen, 2000, 2001; Ojanen & Seppälä, 1997) measuring mood and life satisfaction. Finnish Descriptive Visual scales were used because they have shown to have good test-retest reliability (Sjögren et al., 2006), and extensive population comparison data from normal Finnish populations is available (Ojanen, 2000; Sjögren et al., 2006).

Process measures for ACT and CBT were acceptance and self-confidence, respectively. Acceptance was measured by the Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-8), a shorter version of the AAQ-16 (Bond & Bunce, 2003; Hayes, Strosahl et al., 2004—see Table 2 for items), which measures experiential avoidance and inaction in the presence of difficult private

Table 2

 Items for Measurement of Acceptance; Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-8)

“I rarely worry about getting anxieties, worries, and feelings under control.” “I’m not afraid of my feelings.” “I am in control of my life.” “I am able to take action on a problem even if I am uncertain what is the right thing to do.” “When I feel depressed or anxious, I am unable to take care of my responsibilities.” “Despite doubts, I feel as though I can set a course in my life and then stick to it.” “If I compare myself to others, it seems to me that they manage their life better than me.” “If I get bored of a task, I can still complete it.”

Note:All items are from Hayes, Strosahl, et al. (2004) except the last, which is from a revised version by Bond and Bunce (2003) events. Self-confidence was assessed using a 0 to 100 Descriptive Visual scale (Ojanen, 2000, 2001; Ojanen & Seppälä, 1997). Self-confidence was chosen as a process measurement for CBT because traditional CBT commonly targets negative self-evaluations, and given the broad range of problems, a general measure of this process was needed.

Participants provided three kinds of satisfaction data. They were asked to keep a diary during the treatment in which they reported every day how satisfied they were with themselves on a scale of 0 to 10. During the last treatment session, the participants were asked through questionnaire whether they were willing to recommend the treatment to others (“yes” or “no”) and how satisfied they were with the treatment (very satisfied, quite satisfied, neither satisfied nor dissatisfied, quite dissatisfied, very dissatisfied). Clients were told that these later evaluations would not be shown to the therapists.

Follow-up data collection was carried out by mail. In addition to the questionnaires and scales used earlier, questions in which the clients evaluated the treatments were also included. They were asked whether they could recommend the treatment to other people, how satisfied they were with the treatment, whether they had received other treatment during the follow-up period, and whether they felt that they needed psychological treatment at the time when the follow-up was done. Clients were told that these evaluations would not be shown to the therapists. If clients did not return follow-up measures they were called, sometimes more than once. In the end, there were no dropouts or missing data.

Therapist measures. Therapists were interviewed before and after the treatments. The interview took about 1 hour. Before the interviews they were asked to fill in the same questionnaires and scales as the clients in relation to themselves, before the first and after the last treatment session (BDI, SCL-90, SASS, AAQ-8, three descriptive Visual Rating scales). For both CBT and ACT,therapists were also asked,through a 0 to 10-point VAS measure, to evaluate each method regarding their felt skill level, fear, anxiety, and tension. After the treatment, the therapists were also asked through a VAS (0-10) how confident they felt using CBT and ACT,how much they were able to help the client, and how successful and satisfied they felt using the approaches. In addition to this, they were asked to estimate the client-therapist relationship with their CBT and ACT client (very bad, quite bad, not good or bad, quite good, very good).

Procedure

Training of the therapists and treatment of the clients were carried out during one semester, as a part of ordinary clinical teaching program that consisted of 20 hours of lectures and 30 hours of case supervision. Because the course was on evidence-based approaches, and there are more data on traditional CBT than ACT, the major part of the lecture time was devoted to teaching CBT approaches. In addition to 2 hours of lectures on behavioral principles and general issues related to psychotherapy, there were 12 hours of specific lectures on CBT and half of that, 6 hours, on ACT. The CBT lectures emphasized self-monitoring, exposure, problem solving, behavioral activation, social skills training, and progressive relaxation. Cognitive change techniques were not emphasized in this early course in view of their complexity and controversy about their effectiveness (e.g., Dimidjian et al., 2006), compared with these other procedures, which seemed more important to learn in a beginning course. The ACT lectures included general description of the model and description of the six key processes of ACT: value work, committed action, self as a context, defusion, acceptance, and contact with the present moment.

Both CBT and ACT approaches were taught using power point presentations, modeling, and case examples. Students read a 25-page CBT (Lehtonen & Lappalainen, 2005) and 60-page social skills manual (Lappalainen, Lehtonen, Hynninen, et al., 2004) that described a general working model for CBT and gave descriptions of exposure, self-monitoring, behavioral activation, problem solving, and social skills training. They also read a 39page ACT-manual based on a Finnish ACT book (Lappalainen, Lehtonen, Hayes, et al., 2004). The manual included a general description of ACT, nine metaphors, the observer exercise (Hayes et al., 1999, pp. 192-196), mindfulness and cognitive defusion exercises, and several forms for values work. The manual had chapters on values and barriers for valued living. In addition to this, during the semester the students read four to eight book chapters or articles based on their own choice. The great majority of those preselected and copied chapters was CBT-based.

During treatment, students received weekly supervision in groups of four to six students. Each supervision meeting took 3 hours. Each student received approximately 15 to 30 minutes of supervision for each case each week. There was no difference in time allotted to cases based on their assignment to CBT or ACT, and the supervision within each model was designed to be consistent with the model being applied to the particular case. Altogether, students had 10 supervision meetings during the study.

Supervisors had been trained and had experience in both traditional CBT and ACT procedures, but their experience was longer and more extensive with CBT. The supervisors expected that there would be no difference in outcome between the two conditions but thought there might be differences in the processes of change.

All clients were treated at the University Clinic,Department of Psychology. Prior the treatments the clients were informed that the treatment length would be 10 sessions. The actual mean number of treatment session was 9.6 (SD = .23, range = 7-10) for the CBT group, and 9.1 sessions (SD = .25, range = 8-10) for the ACT group. Each session lasted approximately 60 minutes.

The students had earlier taken a course in which they had learned the functional analytic clinical case model or case formulation (FACCM; Haynes & O’Brien, 2000). Before the students were allowed to use any treatment methods they were required to conduct a structured two-session long behavioral assessment to match the treatment techniques individually to each client, to establish rapport and to motivate the client for treatment.

The FACCM is a vector-graphic approach to functional analysis that includes problem behaviors, the importance and relations among behavior problems,the strength and direction of causal and noncausal functional relations, and the modifiability of causal variables. The FACCM was used to guide decisions about which variables should be analyzed more closely and which variables should be selected as treatment targets for an individual client. Thus, the therapists were instructed and supervised to make a problems list, followed by behavioral descriptions of the problems (in terms of thoughts,emotional and physiological reactions,and actions associated with the problem). The therapist drew a picture showing in a graphical form how the problems in the problem list were related to each other. These were shared with the supervisor and then with the client. Based on the assessment, goals for the treatment were discussed with the clients either at the end of Session 2 or at the beginning of Session 3. On the whole, the FACCM seemed to be more difficult to fit to ACT than traditional CBT because the key causal processes in ACT are often shared among specific behaviors.

CBT or ACT procedures as such started in Session 3, after the functional analysis phase was completed. Depending on client assignment, supervisors instructed the therapists to use either specific CBT or ACT treatment methods with the client, based in each case on the FACCM. The therapists were told that, other than methods shared by both models, they were not allowed to use any CBT approaches for the ACT client and no ACT approaches for the CBT client. The importance of following the supervisors instructions were emphasized, both because of client safety and the desire to evaluate the two approaches. After each session, the therapist marked on a checklist those methods they had used during the session.

At the time this study was conducted, these therapist ratings had not been validated against blind reviews of audio or video sessions tapes of the session. However, subsequent research in our clinic has shown good correspondence between the checklist and independent observers ratings regarding the frequency of usage of the methods.

Table 3 presents a summary of the CBT and the ACT methods used during treatments as reported by the therapists. Most frequently reported methods were homework and exposure procedures in CBT, and client values work in ACT, but a wide variety of specific methods were used within each model. During the postinterview, the therapists were asked about the difficulties experienced during the treatments. A majority of the therapists did not report any special difficulties when using CBT approaches. Four reported difficulties in getting the client to do the homework. Eight of the fourteen therapists reported difficulties in discussing the ACT model with clients because of the short training time in ACT. Three therapists had experienced difficulties in getting the client to do ACT exercises and homework.

During the therapists interviews several questions related to allegiance of approaches were asked. At the beginning of the treatment there were no differences in preferences for the approaches. Five therapists preferred CBT,and five ACT. Four could not decide which they preferred. After treatment, 7 out of 14 therapists reported that both approaches were equally good. Five therapists thought ACT was a better treatment, and two believed CBT to be better. Ten of the therapists wanted to use both approaches in the future; three wanted to use just ACT, and one just CBT.

Table 3

CBT and ACT Methods Used During the Treatment as Reported by the Therapists

CBT		ACT
Exposure Eksternal	13	Clarification of goals	42
Exposure Covert	73	Clarification of workability of earlier solution	33
Self-Observation	70	Value work: discussions and exercises	117
Behavioral Activation	58	Control and acceptance issues	57
Problem solving	24	Concept of self-issues	30
Social skill training	40	Methapors	46
Relaxation	17	Observer exercises	22
Homework	97	Mindful exercises	70
Questionnaires	27	Homework	23
Other	58	Qustionnaires	32
		Other	46

Results

Analytic Strategy

Data were analyzed in two ways. Nonparametric statistical tests were the primary approach used because parametric statistics are subject to error in small sample size studies as a result of difficulties in properly modeling the underlying distributions, the impact of outliers, the inability to properly test analytic assumptions, and similar problems. The present study is underpowered to detect between-group effects, so the initial focus of the analysis was on the pattern of within-group differences from pre- to posttreatment, and pretreatment to follow-up. These were analyzed using Wilcoxon’s Signed Ranks test (Green et al., 2000). Effect sizes values, either Cohen’s d (Cohen, 1977) or partial eta squared, were calculated both between- and within-groups. For outcome variables in which one treatment group changed significantly (p<.05) and one did not, between-group differences were then analyzed using a one-tailed exact Mann-Whitney U test (Green et al., 2000) on the pre- to post- or pre- to follow-up difference scores for that measure.

Because nonparametric statistics are less commonly used in treatment studies, however, it seemed useful to supplement these fairly conservative initial analyses with a more conventional approach. Thus,we also conducted a repeated measures analysis of covariance (RMANCOVA; Green et al., 2000) on the post and follow-up primary and secondary outcome scores using prescores as the covariate. In these analyses,overall group effects indicated that the two groups differed at both post and follow-up. Had phase-bygroup effects occurred they would indicate that the groups showed differences but they were differentially strong between post or follow-up, but because none were even marginally significant,they will not be reported. Differences below p = .1 were interpreted throughout, using the conventional language of significance (p ≤ .05) and marginal significance (p ≤ .10). In line with Cohen (1977), the terms small, medium, and large were applied to effect sizes of .2, .5, or .8 (Cohen’s d) or their mathematically equivalent portion of variance accounted for (.01, .059, or .138, respectively). Because there were no dropouts, there was no imputation of data.

Client Outcomes

            Primary outcome. Table 4 presents results for study measures. On the GSI of the SCL-90, the primary outcome measure, effect sizes were large in the ACT group (pre-post: d = 1.11: pre-follow-up, d = 1.04), and small in the CBT group (pre-post: d = 0.36: pre-follow-up, d = 0.28). Decreases were statistically significant in the ACT group from pre- to posttreatment as well as from pretreatment to follow-up, and marginally significant at post in the CBT group (see Figure 1).

The SCL-90 showed medium between-group effect sizes (after treatment d=–0.62, and at follow-up d=–0.47). Nonparametric between-group comparisons showed that changes from the prescore on the SCL-90 were significantly greater in ACT than in CBT at post (z = 1.68, p = .048), and marginally so at follow-up (z = 1.63, p = .053). The RMANCOVA also showed a significant and large effect for group, F(1, 25) = 4.26, p = .05, partial eta sq. = .15; adjusted means—ACT: 83.7, CBT: 56.8, SE = 9.2.

The clinical significance of these changes can be estimated by comparing the mean GSI scores for each group with those found for a general community sample. The mean GSI for Finnish community samples (Holi et al., 1998) is .60 (SD = .44). The post and follow-up GSI scores for ACT clients (.61 and .62, respectively) were within .02 and .05 standard deviations of the community norm, whereas for CBT clients the post and follow-up scores (.94 and .96, respectively) were within .77 and .82 standard deviations of that value. Thus, both groups showed improvements, but on the primary outcome measure, ACT clients were virtually indistinguishable from community norms following treatment.

Secondary outcomes. The secondary outcomes measurements showed the same basic picture. There were statistically significant changes from preto posttreatment, and from pretreatment to follow-up in the ACT group in depression (pre-post d = 0.83: pre-follow-up d = 0.94), social functioning (pre-post d = 0.47: pre-follow-up d = 0.48), mood (pre-post d = 0.86:

Table 4

Within-Group Changes During the Treatment in CBT and ACT Groups (Mand SD)

		CBT (N= 14)
	Pre	Post	Follow-up
SCL-90 GSI	1.21 (0.84)	0.94 (0.65) Z= -1.79	0.96 (0.92) Z= -1.60
BDI	18.4 (13.5)	13.0 (10.3) Z= -2.23	14.3 (15.7) Z= -1.45
Social Functioning	39.0 (7.8)	39.2 (9.4) Z= -0.39	35.9 (10.6) Z= -1.55
Mood	46.6 (23.2)	51.3 (20.6) Z= -0.69	55.4 (27.4) Z= -0.94
Statisfaction	50.6 (23.0)	51.4 (20.7) Z= -0.04	54.8 (27.8) Z= -0.25
Self-confidence	50.6 (21.7)	58.7 (20.7) Z= -2.45	56.2 (28.6) Z= -1.89
AAQ	30.8 (8.6)	33.2 (11.3) Z= -1.29	34.7 (11.0) Z= -1.89

		ACT (N= 14)
	Pre	post	Follow up
SCL-90 GSI	1.16 (0.59)	0.61 (0.38) Z= -3.17	0.62 (0.44) Z= -2.92
BDI	14.1 (6.8)	8.2 (7.4) Z= -2.76	7.6 (7.0) Z= -3.18
Social Functioning	37.9 (8.7)	41.7 (7.5) Z= -2.10	4.19 (8.1) Z= -2.11
Mood	41.6 (16.0)	54.9 (14.8) Z= -2.48	62.1 (18.8) Z= -2.55
Statisfaction	45.6 (15.4)	57.6 (18.4) Z= -2.42	61.3 (17.4) Z= -2.86
Self-confidence	48.2 (13.3)	54.3 (21.6) Z= -1.41	65.1 (17.8) Z= -3.24
AAQ	29.9 (8.7)	36.1 (10.6) Z= -2.71	35.1 (10.2) Z= -2.55

pre-follow-up d=1.17), and life satisfaction (pre-post d=0.71: pre-followup d = 0.96). The within-group effect sizes for CBT varied from 0.02 to 0.45 (see Table 4). Depression decreased significantly from pre- to posttreatment.

Examined nonparametrically, group comparisons showed that improvements from the prescore on the BDI were marginally greater in ACT than in CBT at follow-up (z = 1.64, p = .053); for social functioning, these differences were marginally significant at post (z = 1.54, p = .064) and significant at follow-up (z = 3.09, p = .001). Between-group effect sizes showed medium size differences in favor of the ACT group for depression (BDI, after treatment d = –0.53, and follow-up d = –0.55) and social functioning (SASS, after treatment d = 0.29, and follow-up d = 0.63).

Repeated measures ANCOVAR showed no effects for depression or mood but showed significant and large group differences for social functioning, F(1, 25) = 8.09, p =.009, partial eta sq. = .25; adjusted means— ACT: 42.2, CBT: 37.1, SE = 1.3, and marginally significant and medium sized group differences for life satisfaction, F(1, 25) = 3.00, p < .10, partial eta sq. = .11; adjusted means—ACT: 61.1, CBT: 51.5, SE = 3.9 in the post and follow-up period (see Figure 1)

The clinical significance of changes in life satisfaction and mood scales were estimated by counting the number of clients in each group who selected values 70 or above before and after treatment. The cutoff value was selected because Finnish community sample values vary between 70 and 75 for these scales (Ojanen, 2000; Sjögren et al., 2006). For the CBT group 3 clients had mood values 70 or above during the premeasurement, and 6 during followup. The numbers for the ACT group were 1 and 5, respectively. For life satisfaction,2 clients in CBT group and 1 client in ACT group had values at least 70 at premeasurement. The numbers were 5 in both groups at follow-up. Examined this way, quality-of-life changes were similar in both groups. Processes of change. CBT produced significant pre- to postimprovements in self-confidence at post (z = 2.45, p = .014) and ACT did not. Conversely, ACT produced significant pre- to postimprovements in acceptance at post (z = 2.71, p = .007) and CBT did not. Both these processes covaried with the primary outcome measure, the SCL 90. At post the SCL 90 and acceptance correlated –.76 (p < .001), whereas the SCL 90 and self-confidence correlated –.57 (p < .01). The same held true when post process measures were correlated with 6-month followup scores for the primary outcome measure:The follow-up SCL 90 correlated –.80 (p < .001) with acceptance and –.82 (p < .001) with self-confidence. However, partial correlations showed that it was acceptance that was most important to outcome. Using the post process and outcome measures, acceptance (controlling for self-confidence) correlated –.68 (p = .01) in the ACT group and –.46 (p = ns) in the CBT group with the SCL-90. Conversely, self-confidence (controlling for acceptance) correlated with the SCL-90 –.02 (p=ns) and +.02 (p=ns) for the CBT and ACT groups,respectively. The same pattern was seen at follow-up: Correlations of the SCL 90 and acceptance (controlling for self-confidence) were significant in both groups,–.61 (p=.03) in the ACT group and –.59 (p=.03) in the CBT group. The correlations of the SCL 90 and self-confidence (controlling for acceptance) were, respectively, nonsignificant, –.41 (p = ns) and –.32 (p = ns).

Therapist Data Given the generally better outcomes for the ACT participants, it is important to assess whether these differences could be accounted for on the basis of therapist knowledge, skill, or preferences. These data are shown in Table 5. At the beginning of the treatment,the therapists reported significantly less knowledge in ACT methods compared with CBT methods (z = –2.13, p = .03). Their self-evaluated skills increased significantly both in CBT (z = 2.29, p = .02) and in ACT (z = –3.04, p = .001) during the treatment. However, the therapist’s fear and tension during treatment decreased significantly only in CBT (z = –2.23, p = .025; z = –2.61, p = .007, respectively), not in ACT. The therapist’s overall life satisfaction (z = –3.05, p = .001) and social functioning (z = –2.24, p = .024) increased significantly during treatment but not depression, SCL-90, mood, self-confidence, and acceptance (Table 5). After treatment, there were no differences between the CBT and ACT approaches in how confident the therapists felt using them, how much they estimated they had helped the client, and how successful and satisfied they felt using the approaches. There was no difference in either therapist’s estimation of the client-therapist relationships.

Satisfaction. The diary measure of satisfaction during the treatment showed no significant differences between the groups. The measures likewise showed no differences between the groups in willingness to recommend the treatment to others (at follow-up 13 of the 14 CBT clients and all 14 ACT clients would recommended the treatment) and how satisfied they were with the treatments (at follow-up 11 CBT clients and 13 ACT clients were satisfied). Seven participants, out of twenty-eight (25%), reported that they had received other psychological treatment during the follow-up period, but the number was nearly identical between the groups (CBT: 4; ACT: 3). Thus, the outcome differences seen at follow-up did not appear to be because of extraneous treatment.

Processes of change. CBT produced significant pre- to postimprovements in self-confidence at post (z = 2.45, p = .014) and ACT did not. Conversely, ACT produced significant pre- to postimprovements in acceptance at post (z = 2.71, p = .007) and CBT did not.

Both these processes covaried with the primary outcome measure, the SCL 90. At post the SCL 90 and acceptance correlated –.76 (p < .001), whereas the SCL 90 and self-confidence correlated –.57 (p < .01). The same held true when post process measures were correlated with 6-month followup scores for the primary outcome measure:The follow-up SCL 90 correlated –.80 (p < .001) with acceptance and –.82 (p < .001) with self-confidence.

However, partial correlations showed that it was acceptance that was most important to outcome. Using the post process and outcome measures, acceptance (controlling for self-confidence) correlated –.68 (p = .01) in the ACT group and –.46 (p = ns) in the CBT group with the SCL-90. Conversely, self-confidence (controlling for acceptance) correlated with the SCL-90 –.02 (p=ns) and +.02 (p=ns) for the CBT and ACT groups,respectively. The same pattern was seen at follow-up: Correlations of the SCL 90 and acceptance (controlling for self-confidence) were significant in both groups,–.61 (p=.03) in the ACT group and –.59 (p=.03) in the CBT group. The correlations of the SCL 90 and self-confidence (controlling for acceptance) were, respectively, nonsignificant, –.41 (p = ns) and –.32 (p = ns).

Therapist Data

Given the generally better outcomes for the ACT participants, it is important to assess whether these differences could be accounted for on the basis of therapist knowledge, skill, or preferences. These data are shown in Table 5. At the beginning of the treatment,the therapists reported significantly less knowledge in ACT methods compared with CBT methods (z = –2.13, p = .03). Their self-evaluated skills increased significantly both in CBT (z = 2.29, p = .02) and in ACT (z = –3.04, p = .001) during the treatment. However, the therapist’s fear and tension during treatment decreased significantly only in CBT (z = –2.23, p = .025; z = –2.61, p = .007, respectively), not in ACT. The therapist’s overall life satisfaction (z = –3.05, p = .001) and social functioning (z = –2.24, p = .024) increased significantly during treatment but not depression, SCL-90, mood, self-confidence, and acceptance (Table 5). After treatment, there were no differences between the CBT and ACT approaches in how confident the therapists felt using them, how much they estimated they had helped the client, and how successful and satisfied they felt using the approaches. There was no difference in either therapist’s estimation of the client-therapist relationships.

Table 5

 Within-Group Changes During the Treatment in the Therapist Group (M and SD)

	Pre	Post
BDI	3.0 (3.0)	2.7
SCL-90 GSI	0.40 (0.29)	0.32
SocialF] Functioning	45.2 ( 5.7)	47.7
Mood	72.4 (15.2)	73.5
Self-Confidence	75.6 (8.7)	79.5
Satisfaction	74.4 (9.8)	81.8
AAQ	45.0 (5.2)	44.9
Fear	3.3 (2.6)	CBT: 1.7 (1.5) ACT:  2.1 (2.4)
Anxiety	2.9 (2.4)	CBT: 3.0 (2.4) ACT: 3.2 (2.6)
Tension	4.3 (2.8)	CBT: 2.3 (2.3) ACT: 2.7 (2.4)
Skill CBT	4.9 (1.9)	6.4 (1.9)
Skill ACT	3.9 (2.1)	6.1 (1.5)

*Significant within-group difference, p < .05. **Significant-within group difference, p < .01.

Discussion

The present study suggests that beginning therapists exposed to supervision and 6 hours of lectures in ACT processes (values work, committed action, self as a context, defusion, acceptance, and contact with the present moment) and to supervision and 12 hours of lectures on traditional CBT processes (self-monitoring, exposure, problem solving, behavioral activation, social skills training, and progressive relaxation) were able to produce moderately better outcomes on the SCL-90, social functioning, and other measures with ACT than with CBT in a general outpatient population when these methods were linked to individual cases through functional analysis. Furthermore, there was some evidence that these differences fit with process differences predicted by an ACT model.

It is important to be clear about what this means. This is neither an efficacy trial nor is it a comparison of ACT and CBT techniques as such. It says nothing about what a full set of CBT and ACT procedures might produce in well-defined patient populations or in the hands of experienced clinicians. Efficacy comparisons between treatments are normally done with a handful of highly trained therapists, experts in, and comfortable with, a specific treatment approach, applying manualized versions to specific forms of psychopathology. Usually it is not known whether the results achieved would apply to less well-trained therapists, those not yet experts in a model or comfortable with it,or to cases treated without highly specific manuals for specific disorders.

Effectiveness research is an important supplement to such efficacy trials because they begin to ask if treatments and treatment models differ in the hurly-burly world of real clinical practice and the practical realities of normal (and often limited) clinical training. Generally, highly specific manuals and adherence checks are not used because part of the goal is to see whether training produces positive outcomes when allowed to mimic more usual modes of dissemination than that seen in efficacy trials.

Several training variables are uncontrolled when highly experienced therapists are used (e.g., Strosahl et al., 1998), which is why experts in empirical clinical approaches have pointed to the importance of examining the impact of treatments “when administered by therapists with different degree of training and expertise” (Wilson, 1995, p. 183). Very few studies have done so, especially with beginning therapists. Developers of treatments would normally have little incentive to do so if the focus is on the impact of a specific technology for a specific problem because expert clinicians presumably will do a better job in applying a given technology.

Results are positive for both models in that even extremely limited exposure produced therapists who could create positive therapeutic changes. Clients who were treated within an ACT model by beginning therapists just learning each approach, however, generally showed better outcomes than clients who were treated within a traditional CBT model linked to a limited set of primary procedures. Participants had an initial GSI score of 1.18, which is slightly better than clinical samples on the SCL-90 but still quite elevated. The within-case effect sizes for ACT were large on the primary outcome measure and medium to large on secondary outcomes, effects that can be compared with those obtained by empirically validated treatments in the hands of well-trained clinicians. The effects produced by beginning therapists for cases treated within a traditional CBT model were generally small,although statistically significant in the case of depression. On the primary outcome measure, at both post and follow-up ACT, clients as a group were indistinguishable from general community norms. This pattern of results might suggest a differential ease of dissemination in the two models, but further research is required to know if that is the case.

There were medium to large (depending on the specific analysis) between- condition effect sizes in general mental health outcomes (SCL-90), depression, and social functioning in favor of the ACT approach. These results are broadly in line with the few studies that have so far directly compared ACT and traditional CBT or CT (e.g., Branstetter et al., 2004; Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989) and with other ACT effectiveness studies (e.g., Strosahl et al., 1998).

 Process changes generally seemed to comport with the ACT model and with the existing literature on ACT processes (Hayes et al., 2006). At post, CBT improved self-confidence to a greater degree than ACT and ACT improved acceptance to a greater extent than CBT. Both correlated positively with outcomes, but partial correlations using both showed that this relation remained for acceptance, controlling for self-confidence but not vice versa.

Although the design controlled for therapist skills, it did equate for knowledge regarding either specific approach or comfort in applying it. These therapists reported being significantly less knowledgeable about ACT before treatment, receiving more limited written materials and less time on ACT during training, and being significantly more nervous about its application throughout treatment. Because results were generally better for ACT, however, the outcomes achieved could not be readily explained by greater knowledge or comfort. This may provide some reassurance to systems of care and to therapists themselves that the discomfort and conceptual confusion experienced while learning ACT, and perhaps other third generation cognitive and behavioral therapies, are not likely to eliminate their effectiveness. That conclusion could be important because ACT appears to be initially counterintuitive to some therapists.

There are many limitations to the present preliminary study,beyond its relatively small size and unusual goals. Only a limited number of traditional CBT methods were used for training. Exposure, social skills training, relaxation training, behavioral activation, problem solving, and self-observation have often been included in CBT approaches that dominate the list of empirically supported treatments (Nathan & Gorman, 2002; Roth & Fonagy, 2005), but certain key interventions with less specific empirical support, such as cognitive restructuring (Dimidjian et al., 2006), were not included. It needs to be remembered that treatments within each model were preceded by a functional analytic clinical case model including a vector-graphic diagram (Haynes & O’Brien, 2000). Specific methods varied widely case to case, as did specific complaints and problems. Several methods were clearly different between the conditions. For example, with ACT clients the therapists used value-work, metaphors, and observer and mindfulness exercises. But it is also important to note that there was overlap in the treatment techniques. For example, definition or clarification of treatment goals is included in both treatments and homework. Behavioral activation and exposure easily fit within each model, although the purposes of these techniques differ in the two models. Thus it would not be correct to say that two discrete sets of techniques were compared,as one might in an efficacy trial. Rather,these results apply only to the impact of limited training in two general models using junior therapists working with a broad outpatient population.

Even at the level of the two models we do not know whether different results might be obtained if experts were used, or therapy was longer, or different methods of training were used. The present study used a relatively brief period of intervention that might not permit traditional CBT to have its maximum effect. Despite the author’s and supervisors’long experience with CBT (longer than with ACT), it is possible that training was less competent in the former than in the latter procedures. Supervisor competence in the underlying models were not formally assessed or controlled. The supervisors had written and published in both models,and did not expect outcome differences,but it is possible that supervisors were somehow biased. This was not revealed in therapist ratings, but these ratings may not have been adequate to control for subtle cues. These kinds of issues can only be addressed through replication of this preliminary study with other research teams.

Another limitation (and a strength) is that of any broad effectiveness study: These clients varied a great deal. A related limitation is that the present study focused on specific complaints of a general outpatient population, and although there was a formal functional analysis, there was no formal diagnosis because the functional analytic model employed was problem-focused, not diagnosis-focused. For both these reasons, these data do not necessarily apply to any specific diagnostic group.

 However, efficacy and effectiveness studies ask and answer different questions. The present study suggests that across a range of typical outpatient problems, treatment organized in terms of an ACT model produced better outcomes in beginning therapists with very limited training in both models. Ideally, these data will be supplemented by efficacy studies that compare specific techniques and protocols within refined patient populations (e.g., diagnostic groups). Some data of that kind exist (e.g., Branstetter et al., 2004; Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989), and so far the results are similar but a great deal more remains to be done.

Despite the long track record of CBT,there are few studies on the training needed to be effective, and quite apart from the comparisons between models,this study points to the need for more research in that area. We need to know how long and what kind of therapist training is needed to get significant psychological effects within ACT and traditional CBT models. It would be relatively easy to generate such data in university clinics and psychotherapy training centers were the present approach applied to the evaluation of their training approaches.

This preliminary study underlines the importance of characterizing and comparing “third generation” behavioral and cognitive approaches to more traditional CBT and CT models. In the field, it needs to be known if these new developments produce better outcomes and/or work through different processes than traditional CBT or CT. So far, they appear to be different at the level of process and perhaps even at outcome levels. Either finding could be very important if it turns out to be reliable. All these new third generation methods, including ACT (Hayes et al., 1999, p. 79), are part of CBT writ large, and thus comparisons of processes and outcomes can only support further development of the behavioral and cognitive therapies, regardless of how these comparisons ultimately turn out.

Dampak CBT dan Model ACT Menggunakan Trainee Psikologi Terapis Sebuah Awal Terkendali Uji Efektifitas

Abstrak

Penelitian ini membandingkan dampak dari terapi individual yang disediakan oleh terapis peserta pelatihan berdasarkan terapi perilaku kognitif tradisional (CBT) dan model terapi penerimaan dan komitmen (ACT). 14 terapis diberikan pelatihan awal pada pasien rawat jalan CBT dan ACT (N = 28) yang diacak untuk kedua pendekatan, dengan masing-masing terapis merawat satu klien dalam masing-masing model. Terkait dengan analisis fungsional , klien yang dirawat dalam model ACT menunjukkan perbaikan gejala yang lebih baik daripada klien CBT. Ketika digunakan, CBT meningkatkan kepercayaan diri klien lebih cepat dari pada ACT, dan ACT meningkatkan penerimaan lebih dari CBT. Kedua proses memprediksi penerimaan hasil yang lebih baik.

Hasil pengukuran sekunder menunjukkan gambaran dasar yang sama. Ada perubahan yang signifikan secara statistik dari pra ke pasca pengobatan (treatment), dan dari pra pengobatan (treatment) ke penindak-lanjutan. Kelompok ACT dalam depresi (pra – post d= 0.83), (pra-penindaklanjutan d= 0.94), fungsi sosial (pra-post d= 0.47) (pra-penindaklanjutan d=48), suasana hati (pra-post d= 0.86).

Kata Kunci: penerimaan dan komitmen terapi, terapi perilaku kognitif, penerimaan, latihan terapis, proses perubahan.

Terapi perilaku kognitif (CBT) mendominasi daftar perawatan yang didukung secara empiris untuk berbagai macam gangguan psikologis. Tinjauan sistematis studi menunjukkan bahwa pendekatan kognitif perilaku efektif, misalnya, dalam pengobatan depresi, gangguan kecemasan umum, gangguan panic dengan agoraphobia dan tanpa agoraphobia, gangguan stress pasca trauma, disfungsi seksual, hipokondriasis, bulimia nevosa (Nathan & Gorman, 2002 ; Roth & Fonagy, 2005). Diantara prosedur khusus yang paling didukung secara empiris adalah metode seperti paparan, relaksasi yang diterapkan, pelatihan keterampilan sosial, dan pelatihan keterampilan pemecahan masalah ( Nathan & Gorman, 2002 ; Roth & Fonagy, 2005).

Sejumlah terapi perilaku dan kognitif “generasi ketiga” baru-baru ini telah muncul (Hayes, 2004). Berdasarkan pada proses seperti penerimaan, kesadaran interoceptive, dan nilai-nilai. (Hayes Follette & Linehan, 2004). Salah satunya adalah terapi penerimaan dan komitmen (ACT, kata sebagai tindakan kata tunggal : Hayes, Strosahl, & Wilson sin program (1999). ACT menarik karena didasarkan pada program yang komprehensif adalahkognisi manusia (Hayes, Barmes – Holmes, & Roche, 2001). Namun merupakan bagian dari tradisi perilaku. Act menggunakan proses penerimaan dan kesadaran, dan proses komitmen dan perubahan perilaku, untuk menghasilkan fleksibelitas psikologis yang lebih besar (Hayes, 2004). ACT mengaku lebih menjadi model terapi baru daripada serangkaian teknik. Salah satu ciri menonjol dari ACT adalah bahwa hal itu didasarkan pada bentuk analisis perilaku kontekstual dan menekankan fungsi perilaku bermasalah. Dengan demikian, meskipun beberapa pendekatan yang yang digunakan dalam ACT relative tidak lazim dalam CBT tradisional seperti nilai-nilai kerja dan latihan-latihan kesadaran defusisi, yang lain seperti paparan & pekerjaan rumah adalah umum dalam CBT tradisional tetapi diterapkan dengan cara yang berbeda.

Meskipun ada uji acak terkontrol jauh lebih sedikit dengan ACT dibandingkan dengan CBT tradisional, ada semakin banyak bukti bahwa ACT adalah pendekatan yang efektif (untuk analisis meta baru-baru ini, lihat Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). Bukti awal sangat luas, meliputi bidang-bidang seperti psikosis (Bach & Hayes, 2002; Gaudiano & Herbert, 2006), stres kerja dan kelelahan (Bond & Bunce, 2000; Hayes, Bissett, et al., 2004), kecanduan ( Gifford dkk., 2004; Hayes, Wilson, dkk., 2004), nyeri (Dahl, Wilson, & Nilsson, 2004; McCracken, Vowles, Eccleston, 2005), dan bahkan epilepsi (Lundgren, Dahl, Melin, & Kees , dalam pers), antara lain. Selanjutnya, telah ada uji efektivitas yang berhasil untuk klien yang terlihat dalam praktik rawat jalan umum (Strosahl, Hayes, Bergan, & Romano, 1998). Ini sesuai dengan klaim bahwa ACT adalah model baru umum dan menyarankan bahwa mungkin berguna untuk membandingkan ACT dan CBT sebagai pendekatan yang luas.

Sejauh ini hanya beberapa percobaan acak yang secara langsung membandingkan ACT dan CBT tradisional atau CT (mis., Branstetter, Wilson, Hildebrandt, & Mutch, 2004; zettle & hayes, 1986; zettle & rains, 1989). Ada penelitian yang dilakukan dengan populasi dan masalah tertentu. Sejauh ini, bukti yang mendukung untuk model ACT (hayes et al., 2006) dan penelitian lain seperti sedang dilakukan, tetapi akan memakan waktu beberapa tahun sebelum kemungkinan perbedaan yang luas dalam kedua model ini dapat mulai dievaluasi jika hanya sangat spesifik, studi berfokus sindrom dilakukan.

Lebih jauh lagi, bahkan serangkaian studi yang panjang meninggalkan tidak tersentuh kemungkinan efektivitas dari dua pendekatan dalam penggunaan klinis umum. Wilson (1995) telah mencatat fitur inti dari masalah generalisasi dari studi efikasi spesifik untuk praktek klinis:

Terapis dalam uji coba terkontrol biasanya sangat terlatih. Mereka mungkin dipilih karena mereka dikenal kompeten. Penelitian tentang diseminasi dan ekspor pengobatan yang dievaluasi dalam uji coba terkontrol perlu untuk memeriksa seberapa efektif pengobatan yang dievaluasi terbukti ketika diberikan oleh terapis dengan tingkat pelatihan dan keahlian yang berbeda. (p.183)

Dengan demikian, satu cara yang berarti untuk mulai menguji perbedaan yang luas antara kedua model ini adalah melakukannya dalam uji efektifitas terkontrol tetapi tidak hanya mereka yang menggunakan terapis yang sangat terlatih dan ahli karena bidang praktik klinis jauh lebih beragam.

Sejauh ini, uji efektifitas ACT (misalnya, McCracken dkk, 2005; strosahl et al.1998) telah menggunakan terapis terlatih dan pelatihan ekstensif. Misalnya, strosahl et al. (1998) menunjukkan bahwa terapis yang berpengalaman terkena 30 jam pelatihan ACT dan pengawasan bulanan selama setahun menghasilkan hasil yang lebih baik di berbagai masalah rawat jalan normal daripada yang dicapai oleh terapis serentak di lembaga yang sama yang tidak terlatih dalam model ACT.

Sebagai wilson (1995) mencatat di atas, ketika metode baru dilaksanakan, penting juga untuk tidak hanya memeriksa dampaknya menggunakan terapis terlatih yang setuju dengan model, seperti yang dilatih secara ekstensif oleh orginator dalam penelitian yang didanai. Terapis mahasiswa psikologi dalam pelatihan memberikan kelompok alternatif yang menarik. Metode baru bisa sulit untuk dipelajari, terutama jika model yang mendasari adalah kontraintuitif atau konfilk dengan pelatihan sebelumnya. Dengan menggunakan terapis awal, aspek-aspek ini dapat disatukan ke tingkat dan hubungan antara jumlah yang dikontrol pelatihan dan efektivitas hasil dapat diperiksa. Ini dilakukan dalam penelitian ini dengan membandingkan efektivitas CBT tradisional dan model ACT menggunakan terapis mahasiswa psikologi baru hanya belajar setiap model. Diharapkan bahwa kedua model akan sama efektifnya. Selain itu, uji efektifitas ini menginvestigasi efek dari pelatihan dan intervensi yang relatif singkat dalam model CBT dan ACT. Kami ingin meningkatkan pengetahuan kami tentang jenis pelatihan yang dibutuhkan dalam CBT dan ACT untuk mendapatkan efek psikologis yang signifikan.

Metode
Nomor Peserta. Penugasan, dan Karakteristik

Penelitian ini dilakukan sebagai bagian dari pelatihan psikoteraphy yang diberikan kepada siswa tingkat master di bidang psikologi di Universitas Tampere, Finlandia. Klien direkrut melalui iklan surat kabar, yang menyatakan bahwa mahasiswa psikologi sedang mencari metode psikoteraphy. Biaya untuk klien adalah 10 euro per sesi. 28 orang pertama yang menghubungi klinik melalui telepon atau e-mail dimasukkan dalam penelitian ini bahwa tidak ada kriteria inklusi atau eksklusi di luar keinginan untuk menjalani psikoterapi rawat jalan. Satu peserta keluar sebelum sesi pertama dan kami digantikan oleh klien berikutnya dalam daftar. Jumlah peserta terbatas pada 28 karena 14 siswa terapis mengambil bagian. Dengan demikian, ukuran sampel ditentukan oleh jumlah terapis junior yang tersedia. Pasangan (N = 14) dicocokkan pada jenis kelamin dan usia secara acak ditugaskan untuk terapis. Satu anggota dari masing-masing pasangan secara acak ditugaskan untuk diperlakukan baik dalam model CBT tradisional atau ACT dengan demikian, masing-masing terapis memiliki satu klien CBT dan ACT.

Informasi demografis dasar dikumpulkan melalui kuesioner pada awal penelitian. karakteristik peserta dan alasan untuk mencari pengobatan dijelaskan pada Tabel 1. Dari 28 klien, 25 adalah perempuan. Usia rata-rata adalah 41,8 tahun (SD = 13,2) dan berkisar 22-64. Menggunakan skala analogi Visual (VAS) dari 0 hingga 10 dengan nilai tinggi yang berarti motivasi yang lebih tinggi, klien dalam dua kondisi sama termotivasi untuk membuat perubahan dalam hidup mereka (CBT: M = 8,9, SD = 1,4; ACT: M = 8,7, SD = 1,0)

Alasan yang paling umum dinyatakan untuk mencari pengobatan adalah masalah depresi dan suasana hati (18 dari 28; 64%), dan masalah interpersonla (16 dari 28; 57%). Alasan umum lainnya untuk mencari pengobatan adalah kecemasan, pekerjaan tidak dihasilkan dalam studi efektivitas ini karena keputusan perawatan berfokus pada masalah, bukan berfokus pada sindrom. Sebagian besar peserta bekerja (64%), tetapi yang lain sudah pensiun (18%), cuti sakit (7%) atau

Tabel 1

Informasi Latar Belakang dan Alasan yang diberikan Oleh Klien untuk Mendapatkan Pengobatan (Treatment)

	CBT	ACT
Perempuan/ laki-laki	12/2	13/1
Umur	42.43 (12.98)	41.21 (13.81)
Tinggal sendiri	5	6
Pengobatan sebelumnya	7	10
Obat-obatan	8	7
Alasan untuk mendapatkan pengobatan
Depresi atau masalah suasana hati	8 (57%)	10 (71%)
Masalah interpersonal (termasuk dengan pasangan)	8 (57%)	8 (57%)
Kecemasan dan masalah ketakutan	6 (43%)	3 (21%)
Distress kerja	4 (29%)	2 (14%)
Masalah tidur	2 (14%)	2 (14%)
Masalah dengan rasa bersalah	2 (14%)	2 (14%)
Masalah dengan kepercayaan diri	1 (7%)	2 (14%)
Masalah ekonomi	2 (14%)	0
Obsessive- compulsive problems	1 (7%)	1 (7%)
Chronic pain	1 (7%)	0

tidak bekerja karena mereka siswa atau mereka tidak bekerja (11%). Keseluruhan Indeks Keparahan Global (GSI) dari SCL -90 untuk peserta adalah 1,18, yang berada dalam 0,1 hingga 0,25 standar deviasi dari rata-rata untuk pasien di luar AS Masyarakat atau klinik perguruan tinggi (Derogatis & Cleary, 1977; Todd) , Deane, & McKenna, 1997) dan dalam .6 dari standar deviasi mean untuk psikiatri Finlandia keluar sampel pasien (M = 1,56, SD = 0,61; Holi, Sammallahti, & Aalberg, 1998). Meskipun sedikit lebih sehat daripada norma klinis, kedua nilai tersebut jauh di atas norma nonklinis, seperti juga skala penilaian Visual dari suasana hati, kepuasan hidup, dan kepercayaan diri. Nilai rata-rata bervariasi dari 44 hingga 49 pada skala 0 hingga 100 ini (di mana angka yang lebih rendah menunjukkan lebih banyak masalah) dibandingkan dengan nilai dari 72 hingga 75 untuk sampel acak (N = 540) yang diambil dari perusahaan Finlandia (Ojanen, 2000, Sjogren et al, 2006).

Antara perbedaan kelompok pada awal perawatan dianalisis menggunakan uji Mann-Whitney U (Green, Salkind, & Akey, 2000). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam variabel antara kelompok pada awal perawatan.

Terapis

Usia rata-rata dari 14 siswa terapis adalah 26,3 tahun (SD 2,3 kisaran 23-32). Mayoritas (n 13) adalah perempuan; mereka telah mempelajari chologi p dan mata pelajaran lain di Fakultas Ilmu Sosial sekitar 3 hingga 4 tahun. Selama studi master mereka, sebelum mengambil pelatihan intervensi siswa telah mempelajari metode penilaian (5 sks) dan telah mengambil kursus dalam keterampilan wawancara (3 sks). Selama pelatihan penilaian siswa telah mewawancarai 1 hingga 2 klien, tetapi mereka tidak pernah menggunakan prosedur intervensi selama pelatihan mereka di departemen. Tujuh dari empat belas thera pist memiliki pengalaman sebelumnya bekerja dengan klien dengan gangguan psikologis (misalnya, pekerjaan sukarela di berbagai organisasi). Tiga dari empat belas terapis telah menerima beberapa pelatihan di psikoterapi selain studi formal dalam psikologi. Empat dari empat belas terapis memiliki mereka sendiri yang menerima perawatan psikologis. Dengan demikian, sekitar setengah dari mahasiswa-terapis tidak memiliki pengalaman psikoterapi sebelumnya ketika memasuki pelatihan intervensi, dan sisanya memiliki pengalaman yang sangat terbatas.

Pengukuran

Tindakan klien. Data hasil klien dikumpulkan tiga kali: antara Sesi l dan 2, yang merupakan sesi penilaian; setelah sesi penanganan terakhir (sekitar 2 bulan dari sesi pertama, M 59,5 hari, SD 1,6); dan 6 bulan setelah perawatan selesai (M 177,8 hari, SD 2.9). Karena berbagai masalah, SCL 90, daftar laporan gejala-gejala psikopatologi yang luas (Holi et al., 1998) digunakan sebagai ukuran hasil yang luar biasa. Ukuran hasil sekunder adalah Inventarisasi Depresi B (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961), Skala Evaluasi Diri Adaptasi Sosial (SASS: Bosc, Dubini, & Polin, 1997) untuk fungsi sosial, dan dua Skala penilaian Visual deskriptif, 0 hingga 100 (Ojanen, 2000, 2001; Ojanen & Seppila, 1997 mengukur suasana dan kepuasan hidup. Skala deskriptif ilmiah Finlandia digunakan karena mereka telah terbukti memiliki reliabilitas tes-tes yang baik (Sjogren et al., 2006) ), dan data perbandingan populasi yang luas dari populasi Finlandia normal tersedia (Ojanen, 2000; Sjogren et al., 2006) Langkah-langkah proses untuk ACT dan CBT adalah penerimaan dan kepercayaan diri, masing-masing. Penerimaan diukur dengan Penerimaan dan Kuesioner Aksi ( AAQ-8), versi lebih pendek dari AAQ-16 (Bond & Bunce, 2003: Hayes, Strosahl et al., 2004 lihat Tabel 2 untuk item), yang mengukur penghindaran dan tidak adanya tindakan di hadapan pribadi yang sulit acara. Kepercayaan diri dinilai dengan menggunakan skala visual 0 hingga 100 deskriptif (Ojanen, 2000, 2001; Ojanen & Seppaili, 1997). Kepercayaan diri dipilih sebagai pengukuran proses untuk CBT karena target CBT tradisional menargetkan evaluasi diri yang negatif, dan mengingat berbagai macam masalah, ukuran umum dari proses ini diperlukan. Peserta memberikan tiga jenis data kepuasan. Mereka diminta untuk menyimpan buku harian selama perawatan di mana mereka melaporkan setiap hari seberapa puas mereka dengan diri mereka sendiri pada skala 0 hingga 10. Selama sesi pengobatan terakhir, para peserta diminta melalui kuesioner apakah mereka bersedia untuk merekomendasikan perawatan kepada orang lain ("ya" atau "mo") dan seberapa puas mereka dengan perawatan (sangat puas, cukup puas, tidak puas atau tidak puas, cukup tidak puas, klien yang sangat tidak puas diberitahu bahwa evaluasi ini tidak akan ditunjukkan kepada terapis .

Pengumpulan data tindak lanjut dilakukan melalui surat. Selain kuesioner dan skala yang digunakan sebelumnya, pertanyaan di mana klien mengevaluasi perawatan juga dimasukkan. Mereka ditanya apakah mereka dapat merekomendasikan pengobatan kepada orang lain, seberapa puas mereka dengan pengobatan, apakah mereka telah menerima pengobatan lain selama masa tindak lanjut, dan apakah mereka merasa bahwa mereka memerlukan perawatan psikologis pada saat ketika follow-up. sudah selesai. Klien diberitahu bahwa evaluasi ini tidak akan ditunjukkan kepada terapis. Jika klien tidak kembali langkah-langkah tindak lanjut mereka dipanggil, kadang-kadang lebih dari sekali. Pada akhirnya, tidak ada data yang hilang atau hilang.

Langkah-langkah terapis. Terapis diwawancarai sebelum dan sesudah perawatan. Wawancara berlangsung sekitar 1 jam. Sebelum wawancara, mereka diminta untuk mengisi kuesioner dan skala yang sama dengan klien dalam hubungannya dengan diri mereka sendiri, sebelum sesi pengobatan pertama dan setelah sesi terakhir (BDI, SCL-90, SAss. AAQ-8, tiga skala penilaian visual deskriptif) . Untuk CBT dan ACT, terapis juga diminta, melalui pengukuran 10 poin, mengevaluasi masing-masing metode mengenai tingkat keterampilan mereka, ketakutan, kecemasan, dan ketegangan. Setelah perawatan, terapis juga diminta melalui VAS (0-10) seberapa yakin mereka merasa menggunakan CBT dan ACT. seberapa besar mereka dapat membantu klien, dan seberapa sukses dan puas mereka merasa menggunakan pendekatan. Selain itu, mereka diminta untuk memperkirakan hubungan klien-terapis dengan klien CBT dan ACT mereka (sangat buruk. Sangat buruk, tidak baik atau buruk, cukup baik, sangat baik.

Prosedur Pelaksanaan

Pelatihan terapis dan perawatan klien dilakukan selama satu semester, sebagai bagian dari program pengajaran klinis biasa yang terdiri dari 20 jam kuliah dan 30 jam pengawasan kasus. Karena kursus itu berdasarkan pendekatan berbasis bukti, dan ada lebih banyak data tentang CBT tradisional daripada ACT, bagian utama dari waktu kuliah dikhususkan untuk mengajarkan pendekatan CBT. Selain 2 jam kuliah tentang prinsip-prinsip perilaku dan masalah umum yang berkaitan dengan psikoterapi, ada 12 jam kuliah khusus pada CBT dan setengah dari itu, 6 jam, di ACT. Materi CBT menekankan pada pemantauan diri, pemaparan, pemecahan masalah, aktivasi perilaku, pelatihan keterampilan sosial, dan relaksasi progresif. Teknik perubahan kognitif tidak ditekankan dalam kursus awal ini mengingat kompleksitas dan kontroversi mereka tentang efektivitas mereka (misalnya, Dimidjian et al., Dibandingkan dengan prosedur lain, yang tampaknya lebih penting untuk belajar dalam kursus awal. Kuliah ACT termasuk gambaran umum tentang model dan deskripsi dari enam proses kunci dari ACT: kerja nilai, tindakan yang dilakukan, diri sebagai konteks, defusi, penerimaan, dan kontak dengan momen saat ini.

Kedua pendekatan CBT dan ACT diajarkan menggunakan presentasi power point, pemodelan, dan contoh-contoh kasus. Siswa membaca 25 halaman CBT Lehtonen & Lappalainen, 2005) dan 60 halaman manual keterampilan sosial ainen, Lehtonen, Hynninen, et al., 2004) yang menggambarkan model kerja umum untuk CBT dan memberikan deskripsi paparan, pemantauan diri, aktivasi perilaku, pemecahan masalah. dan pelatihan keterampilan sosial. Mereka juga membaca manual ACT 39 halaman berdasarkan buku ACT Finlandia (Lappalainen, Lehtonen, hayes, dkk: 1999, pp. 192-196). System manual meliputi deskripsi umum tentang ACT, Sembilan metafora, latihan pengamat, latihan-latihan defusi kognitif dan perhatian penuh, dan beberapa bentuk nilai kerja. Manual memiliki bab-bab tentang nilai-nilai dan hambatan-hambatan untuk hidup yang bernilai. Selain itu, murid membaca empat sampai delapan judul buku atau artikel selama semester berdasarkan pada pilihan mereka sendiri. Sebagian besar dari bab-bab yang sudah dipilih dan disalin itu berbasis CBT.

Selama pengobatan (treatment), murid menerima pengawasan setiap minggunya dalam suatu grup yang terdiri dari empat sampai enam murid. Setiap pertemuan pengawasan memakan waktu tiga jam. Setiap murid mendapatkan kira-kira 15 sampai 30 menit pengawasan untuk setiap kasus setiap minggunya.  Tidak ada perbedaan waktu yang diberikan untuk menyelesaikan kasus-kasus berdasarkan pada tugas mereka terhadap CBT dan ACT, dan setiap model pengawasan dalam setiap grup di rancang agar konsisten dengan model yang sedang diaplikasikan untuk setiap kasus khususnya. Secara keseluruhan, murid memiliki sepuluh kali pertemuan pengawasan selama belajar.

Pengawas sudah dilatih dan berpengalaman dalam kedua prosuder tradisional baik CBT maupun ACT, akan tetapi pengalaman mereka lebih lama dan lebih luas dengan CBT. Para pengawas mengekspektasikan bahwa tidak akan ada perbedaan pada hasil yang didapat antara dua kondisi tersebut tetapi mungkin terdapat perbedaan-perbedaan dalam proses perubahannya.

Semua klien di terapi di universitas klinik, departemen psikologi. Sebelum pengobatan (treatment), semua klien diinformasikan bahwa lama pengobatan (treatment) adalah selama sepuluh sesi. Jumlah sesi perawatan yang sebenarya adalah 9.6 (SD= 23, jangkauan= 7-10) untuk grup CBT, dan 9.1 sesi (SD= 25, jangkauan= 8-10) untuk grup ACT. Setiap sesi berakhir kurang lebih selama 60 menit.

Murid terlebih dahulu sudah mengambil kursus tentang apa yang sudah mereka pelajari  yaitu model kasus klinis analitik fungsional atau formulasi kasus (FACCM; Haynes & O’Brien, 2000). Sebelum murid diizinkan untuk menggunakan berbagai pengobatan (treatment), mereka diminta untuk melakukan dua sesi panjang stuktur asesmen perilaku untuk mencocokkan tekhnik pengobatan (treatment) secara individual pada setap klien, untuk membangun rappot dan untuk memotivasi klien untuk melakukan pengobatan (treatment).

        FACCM adalah pendekatan vector grafis untuk analisis fungsionalyang didalamnya termasuk masalah tingkah laku, pentingnya dan hubungan di antara masalah perilaku, kekuatan dan arah hubungan fungsional kausal dan non kausal, dan modifiabilitas variabel kausal (sebab-akibat). FACCM dipakai untuk membuat/mempertimbangkan keputusan tentang variable apa yang akan diseleksi sebagai target pengobatan (treatment) untuk masing-masing individu. dengan demikian, terapis diinstruksikan dan diawasi untuk membuat daftar masalah, diikuti oleh deskripsi perilaku masalah (pemikiran interms, reaksi emosional dan psikologis, dan tindakan yang terkait dengan masalah). Ahli terapi menggambar sebuah gambar yang menunjukkan dalam bentuk grafik bagaimana masalah dalam daftar masalah saling terkait satu sama lain. Ini dibagikan dengan supervisor dan kemudian dengan klien. Berdasarkan penilaian, tujuan untuk perawatan tersebut telah didiskusikan dengan klien baik pada akhir sesi 2 atau pada awal sesi 3. Secara keseluruhan, FACCM tampaknya lebih sulit untuk menyesuaikan diri dengan ACT daripada CBT tradisional karena kunci proses kausal di ACT sering dibagi di antara perilaku tertentu.

             Prosedur   CBT   atau  ACT seperti yang dimulai pada Sesi 3, setelah tahap analisis fungsional  selesai.   Tergantung   pada   penugasan   klien,   supervisor   menginstruksikan    para   terapis    untuk menggunakan   metode   pengobatan   CBT atau ACT tertentu dengan klien, berdasarkan pada masing- masing  kasus   di   FACCM. Terapis  telah   diberitahu bahwa,selain metode yang dipakai oleh kedua model, mereka  tidak  diizinkan  untuk  menggunakan    pendekatan   CBT  untuk  klien  ACT  maupun pendekatan  tidak  ACT  untuk  klien   CBT.  Pentingnya  mengikuti  pengawas  instruksi   ditekankan, baik   karena  untuk  keamanan  klien  dan  keinginan  untuk  mengevaluasi  dua  pendekatan.  Setelah setiap  sesi,  terapis  menandai  daftar  metode - metode  yang  telah   mereka   gunakan   selama   sesi.

            Pada saat penelitian ini dilakukan, peringkat terapis ini belum divalidasi terhadap review buta dari audio atau video dari sesi tersebut. Namun, penelitian selanjutnya di klinik kami menunjukkan korespondensi yang baik antara daftar dan peringkat pengamat independen tentang frekuensi penggunaan metode.

               Tabel 3 menyajikan ringkasan metode CBT dan ACT yang digunakan selama perawatan seperti yang dilaporkan oleh terapis. Metode yang paling sering dilaporkan adalah pekerjaan rumah dan prosedur pemaparan dalam CBT, dan nilai-nilai klien bekerja di ACT, tetapi berbagai macam metode khusus digunakan dalam masing-masing model. Selama wawancara, para terapis ditanya tentang kesulitannya berpengalaman selama perawatan. Mayoritas terapis yang melakukannya tidak melaporkan kesulitan khusus ketika menggunakan pendekatan CBT. Empat melaporkan kesulitan dalam mendapatkan klien untuk melakukan pekerjaan rumah. Delapan dari empat belas terapis melaporkan kesulitan dalam mendiskusikan model ACT dengan klien karena waktu pelatihan yang singkat di ACT. Tiga terapis mengalami kesulitan dalam mendapatkan klien untuk melakukan latihan ACT dan pekerjaan rumah.

            Wawancara terapis dengan beberapa pertanyaan yang terkait kesetiaannya pada pendekatan telah dilakukan. Pada awal perawatan tidak ada perbedaan dalam preferensi untuk pendekatan. Lima terapis lebih menyukai CBT, dan lima terapis menyukai ACT. Empat tidak bisa memutuskan mana yang mereka sukai. Setelah perawatan, 7 dari 14 terapis melaporkan bahwa kedua pendekatan itu sama baik. Lima terapis berpikir ACT adalah pengobatan yang lebih baik, dan dua percaya CBT menjadi lebih baik. Sepuluh dari terapis ingin menggunakan kedua pendekatan dalam masa depan; tiga ingin menggunakan hanya ACT, dan satu lagi CBT.

Tabel 3

Metode CBT dan ACT yang digunakan selama perawatan sebagai laporan bagi terapis

CBT		ACT
Paparan eksternal	13	Klarifikasi tujuan	42
Paparan rahasia	73	Klarifikasi kemampuan bekerja mengenai solusi sebelumnya	33
Pengamatan diri	70	Nilai kerja: diskusi dan latihan	117
Aktivasi perilaku	58	Kontrol dan penerimaan isu	57
Penyelasaian masalah	24	Konsep isu pibadi	30
Berlatih kemampuan sosial	40	Metafora-metafora	46
Relaksasi	17	Latihan pengamatan	22
Pekerjaan rumah	97	Latihan pemerhatian	70
Daftar pertanyaan	27	Pekerjan rumah	23
Lainnya	58	Daftar pertanyaan	32
		Lainnya	46

Hasil

Strategi Analisis

Data dianalisis dalam dua cara. Uji statistik non parametrik adalah pendekatan utama yang digunakan karena statistik parametrik statistik parametrik dapat mengalami kesalahan dalam studi ukuran sampel kecil sebagai hasil dari kesulitan dalam pemodelan yang tepat dari distribusi yang mendasarinya, dampak outlier, ketidakmampuan untuk menguji asumsi analitik yang benar, dan masalah-masalah yang serupa. Penelitian ini kurang kuat untuk mendeteksi efek antar kelompok. Fokus awal dari analisis ini adalah pada pola perbedaan dalam kelompok dari pra sampai pasca pengobatan (treatment) dan dari sebelum pengobatan (pretreatment) sampai pada penindaklanjutan (follow up). Semuanya dianalisis menggunakan uji peringkat wilcoxon signed. Nilai ukuran efek baik eta cohen atau parsial kuadrat. Dihitung baik perbedaan antar kelompok dan dalam kelompok. Untuk hasil variabel dengan satu kelompok pengobatan (treatment) berubah secara signifikan (p<0.5) dan lainnya tidak.. perbedaan-perbedaan diantara kelompok dianalisis dengan menggunakan uji satu arah tepatnya uji mann- whitney. Perbedaan skor pada saat sebelum pengobatan (pretreatment) sampai sedudah pengobatan (post treatment) atau sebelum pengobatan (pretreatment) sampai pada penindaklanjutan untuk pengukuran tersebut.

Karena statistik non parametrik pada umumnya lebih sedikit digunakan pada studi pengobatan (treatment). Bagaimanapun tampaknya uji tersebut berguna untuk melengkapi analisis awal yang cukup konservatif ini dengan pendekatan yang lebih konvensional. Dengan demikian kami juga ,melakukan analisis pengukuran berulang terhadap kovariasi pada hasil skor sesudah pengobatan (post treatment) dan penindaklanjutan. Pertama dan kedua menggunakan skor pre sebagai kovariat. Pada analisis tersebut, secara keseluruhan efek grup mengindikasikan bahwa kedua kelompok tersebut berbeda pada sesudah pengobatan dan penindaklanjutan. Fase kepala oleh efek kelompok yang terjadi dapat mengindikasikan bahwa kelompok menunjukkan perbedaan, tetapi keduanya mempunyai perbedaan yang kuat antara sesudah pengobatan dan penindaklanjutan. Bahkan tidak begitu signifikan mereka tidak akan dilaporkan. Perbedaannya antara lain: p= 1. Diinterpretasikan. Menggunakan bahasa konvensional mengenai signifikan. (p<0.5) dan signifikasi marginal (p<10). Sejalan dengan cohen (1977), istilah kecil, menengah, dan besar diterapkan untuk ukuran efek pada 2.5 atau 8 atau porsi varians yang secara matematisnya setara karena tidak ada yang putus, atau tidak ada imput data.

Hasil klien

hasil utama. Tabel 4 menyajikan hasil untuk studi pengukuran. Pada GSI  dalam SCL-90, pengukuran hasil utama, ukuran efek besar pada kelompok ACT (pre-post; d= 1.11: pre-penindaklanjutan; d= 1.04), dan ukuran kecil pada kelompok CBT (pre-post; d= 0,36: pre-penindaklanjutan; d= 0.28). penurunan signifikan secara statistik terjadi pada kelompok ACT dari sebelum hingga sesudah pengobatan sebagaimana pada sebelum pengobatan hingga penindaklanjutan, dan signifikasi marginal pada sesudah pengobatan dikelompok CBT.

SCL-90 menunjukkan ukuran efek medium dianatara kelompok (sesudah pengobatan d=-0.62, dan pada penindaklanjutan d=-0.47). perbandingan nonparametrik diantara kelompok menunjukkan perubahan dari hasil sebelumnya pada SCL-90 secara signifikan lebih baik ACT dibandingkan dengan CBT pada saat sesudah pengobatan (z= 1.68, p= 0.48), dan juga secara marginal pada saat penindaklanjutan (z= 1.63, p= 0.53). RMANCOVA juga menunjukkan secara signifikan dan efek kelompok besar, F (1,25) = 4.26, p= 0.5, parsial kuadrat= 0.15; berarti disesuaikan – ACT: 83.7, CBT: 56.8, SE= 9.2). signifikasi klinis dari perubahan tersebut dapat diperkirakan dengan membandingkan makna skor GSI untuk sampel akhir komunitas (Holi et al:1998) adalah 0.60 (SD= 0.44). Skor sesudah pengobatan dan penindaklanjutan GSI untuk klien ACT( masing-masing 0.61 dan 0.62) standar deviasi dalam kelompok 0.2 dan 0.5 pada norma komunitas, dimana untuk klien CBT hasil skor sesudah pengobatan dan penindaklanjutan (masing-masing 0.94 dan 0.96) dimana nilai standar deviasi dalam kelompok adalah 0.77 dan 0.82. dengan demikian, kedua kelompok menunjukkan peningkatan, tetapi hasil utama pengukuran klien ACT secara virtual tidak dapat dibedakan dari norma masyarakat yang mengikuti pengobatan (treatment).

hasil kedua. Hasil pengukuran kedua menunjukkan gambaran dasar yang sama. Secara statistik terdapat perubahan yang signifikan dari sebelum hingga sesudah pengobatan (treatment) dan dari sebelum hingga penindaklanjutan dalam kelompok depresi (sebelum-sesudah d= 0.86, sebelum-penindaklanjutan d=0.94), fungsi sosial (sebelum-sesudah d= 0.47, sebelum-penindaklanjutan d= 0.48) suasana hati (sebelum-sesudah d= 0.86

Tabel 4

Perubahan dalam kelompo selama pengobatan dalam grup CBT dan ACT

		CBT (N= 14)
	sebelum	Sesudah	Penindaklanjutan
SCL-90 GSI	1.21 (0.84)	0.94 (0.65) Z= -1.79	0.96 (0.92) Z= -1.60
BDI	18.4 (13.5)	13.0 (10.3) Z= -2.23	14.3 (15.7) Z= -1.45
Fungsi sosial	39.0 (7.8)	39.2 (9.4) Z= -0.39	35.9 (10.6) Z= -1.55
Suasana hati	46.6 (23.2)	51.3 (20.6) Z= -0.69	55.4 (27.4) Z= -0.94
Kepuasan	50.6 (23.0)	51.4 (20.7) Z= -0.04	54.8 (27.8) Z= -0.25
Percaya diri	50.6 (21.7)	58.7 (20.7) Z= -2.45	56.2 (28.6) Z= -1.89
AAQ	30.8 (8.6)	33.2 (11.3) Z= -1.29	34.7 (11.0) Z= -1.89

		ACT (N= 14)
	sebelum	Sesudah	Penindaklanjutan
SCL-90 GSI	1.16 (0.59)	0.61 (0.38) Z= -3.17	0.62 (0.44) Z= -2.92
BDI	14.1 (6.8)	8.2 (7.4) Z= -2.76	7.6 (7.0) Z= -3.18
Fungsi sosial	37.9 (8.7)	41.7 (7.5) Z= -2.10	4.19 (8.1) Z= -2.11
Suasana hati	41.6 (16.0)	54.9 (14.8) Z= -2.48	62.1 (18.8) Z= -2.55
kepuasan	45.6 (15.4)	57.6 (18.4) Z= -2.42	61.3 (17.4) Z= -2.86
Percaya diri	48.2 (13.3)	54.3 (21.6) Z= -1.41	65.1 (17.8) Z= -3.24
AAQ	29.9 (8.7)	36.1 (10.6) Z= -2.71	35.1 (10.2) Z= -2.55

Pra-tindak lanjut d = 1,17), dan kepuasan hidup (pra-posting d = 0,71: pra-tindak lanjut d = 0,96). Ukuran efek dalam-kelompok untuk CBT bervariasi dari 0,02 hingga 0,45 (lihat Tabel 4). Depresi menurun secara signifikan dari sebelumnya posttreatment. Diperiksa nonparametrik, perbandingan kelompok menunjukkan bahwa perbaikan dari prescore pada BDI sedikit lebih besar di ACT daripada di CBT saat follow-up (z = 1,64, p = 0,053); untuk fungsi sosial, perbedaan-perbedaan ini sedikit signifikan pada pos (z = 1,54, p = .064) dan signifikan saat follow-up (z = 3.09, p = .001). Ukuran efek antar kelompok ditunjukkan perbedaan ukuran sedang dalam mendukung kelompok ACT untuk depresi (BDI, setelah perawatan d = –0,53, dan tindak lanjut d = –0,55) dan fungsi sosial (SASS, setelah perawatan d = 0,29, dan tindak lanjut d = 0,63). Langkah-langkah berulang ANCOVAR menunjukkan tidak ada efek untuk depresi atau suasana hati tetapi menunjukkan perbedaan kelompok yang signifikan dan besar untuk fungsi sosial, F (1, 25) = 8.09, p = .009, sebagian eta sq. = .25; sarana yang disesuaikan— ACT: 42.2, CBT: 37.1, SE = 1.3, dan sedikit signifikan dan sedang perbedaan kelompok berukuran untuk kepuasan hidup, F (1, 25) = 3,00, p <0,10, parsial eta sq. = .11; sarana yang disesuaikan — ACT: 61.1, CBT: 51.5, SE = 3.9 di pos dan periode tindak lanjut (lihat Gambar 1).

Signifikansi klinis dari perubahan dalam kepuasan hidup dan skala suasana hati diperkirakan dengan menghitung jumlah klien di setiap kelompok yang memilih nilai 70 atau di atas sebelum dan sesudah perawatan. Nilai cutoff dipilih karena nilai sampel komunitas Finlandia bervariasi antara 70 dan 75 untuk skala (ojanen,2000 : Sjogren et al., 2006). Untuk kelompok CBT 3 klien memiliki nilai mood 70 atau di atas selama premesurement, dan 6 selama tidak lanjut. Angka-angka untuk kelompok ACT adalah 1 dan 5, masing-masing. Untuk kepuasan hidup , 2 klien dalam grup CBT dank lien I dalam kelompok ACT memiliki nilai setidaknya 70 pada premeasurement. Angka-angka itu 5 di kedua kelompok di follow up. Diperiksa dengan cara ini, perubahan kualitas hidup serupa pada kedua kelompok.

Kepuasan. Ukuran diary kepuasan selama perawatan menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok. Langkah-langkah juga menunjukkan tidak ada perbedaan antara kelompok dalam kemauan merekomendasikan pengobatan kepaa orang lain (di follow up 13 dari 14 klien CBT dan semua 14 klien Act akan merekomendasikan perawatan) dan seberapa puas mereka dengan perawatan (di follow-up 11 klien CBT dan 13 klien Act puas). Tujuh peserta, dari dua puluh delapan (25%) melaporkan bahwa mereka telah menerima perawatan psikologis lain selama periode tindak lanjut, tetapi jumlahnya hamper identic  antara kelompok (CBT : 4 : ACT : 3). Dengan demikian, perbedaan hasil yang terlihat pada tindak lanjut tampaknya bukan karena pengobatan yang tidak sesuai.

Proses perubahan. CBT menghasilkan prakondisi yang signifikan sebelum pascabencana dalam kepercayaan diri di pos (z = 2.45, p = .014) dan ACT tidak. Sebaliknya, ACT menghasilkan prakondisi yang signifikan sebelum postif dalam penerimaan di pos (z = 2.71, p = .007) dan CBT tidak.

Kedua proses ini berkooperasi dengan ukuran hasil primer, yang SCL 90. Pada posting SCL 90 dan penerimaan berkorelasi –.76 (p <.001), sedangkan SCL 90 dan kepercayaan diri berkorelasi –.57 (p <.01). Sama benar ketika langkah-langkah proses pasca berkorelasi dengan 6 bulan ikutan skor untuk ukuran hasil primer: Follow-up SCL 90 berkorelasi –.80 (p <.001) dengan penerimaan dan –.82 (p <.001) dengan kepercayaan diri. Namun, korelasi parsial menunjukkan bahwa itu adalah penerimaan yang paling penting bagi hasil. Menggunakan proses pasca dan ukuran hasil, penerimaan (mengendalikan kepercayaan diri) berkorelasi –.68 (p = .01) dalam ACT grup dan –.46 (p = ns) dalam grup CBT dengan SCL-90. Sebaliknya, kepercayaan diri (mengendalikan penerimaan) berkorelasi dengan SCL-90 –.02 (p = ns) dan +.02 (p = ns) untuk kelompok CBT dan ACT, masing-masing. Pola yang sama terlihat pada tindak lanjut: Korelasi SCL 90 dan penerimaan (mengendalikan rasa percaya diri) yang signifikan di keduanya kelompok, –.61 (p = .03) dalam kelompok ACT dan –.59 (p = .03) dalam kelompok CBT. Korelasi SCL 90 dan kepercayaan diri (mengendalikan penerimaan) masing-masing, tidak signifikan, -.41 (p = ns) dan –.32 (p = ns).

Data Terapis

Mengingat hasil yang umumnya lebih baik untuk peserta ACT, itu penting untuk menilai apakah perbedaan ini dapat dipertanggungjawabkan pada dasar pengetahuan, keterampilan, atau preferensi terapis. Data ini ditampilkan dalam Tabel 5. Pada awal perawatan, terapis melaporkan secara signifikan pengetahuan kurang dalam metode ACT dibandingkan dengan metode CBT (z = –2.13, p = .03). Keterampilan dievaluasi diri mereka meningkat secara signifikan baik dalam CBT (z = 2.29, p = .02) dan dalam ACT (z = –3.04, p = .001) selama perawatan. Namun, rasa takut dan ketegangan terapis selama pengobatan menurun secara signifikan hanya di CBT (z = –2.23, p = .025; z = –2.61, p = .007, masing-masing), tidak di ACT. Kepuasan hidup terapis secara keseluruhan (z = –3,05, p = .001) dan fungsi sosial (z = –2.24, p = .024) meningkat secara signifikan selama pengobatan tetapi tidak depresi, SCL-90, suasana hati, kepercayaan diri, dan penerimaan (Tabel 5). Setelah perawatan, tidak ada perbedaan antara CBT dan ACT mendekati seberapa yakin yang dirasakan oleh para terapis mereka, berapa banyak mereka memperkirakan mereka telah membantu klien, dan seberapa suksesnya dan puas mereka merasa menggunakan pendekatan. Tidak ada perbedaan baik dalam estimasi terapis dari hubungan klien-terapis.

Diskusi

Penelitian ini menunjukkan bahwa terapis pemula terpapar dengan pengawasan dan 6 jam kuliah dalam proses ACT (kerja nilai, tindakan yang dilakukan, diri sebagai konteks, defusi, penerimaan, dan kontak dengan saat ini) dan untuk pengawasan dan 12 jam kuliah atau Proses CBT tradisional (self-monitoring, paparan, pemecahan masalah, aktivasi perilaku, pelatihan keterampilan sosial, dan relaksasi progresif) mampu menghasilkan cukup lebih baik datang pada SCL -90, fungsi sosial, dan langkah-langkah lain dengan ACT dibandingkan dengan CBT di populasi pasien yang keluar secara umum ketika metode ini dikaitkan dengan kasus individu melalui analisis fungsional. Selanjutnya, ada beberapa bukti bahwa perbedaan ini sesuai dengan perbedaan proses yang diprediksi oleh model ACT.

Penting untuk menjadi jelas tentang apa artinya ini. Ini bukan uji coba kemanjuran kami itu perbandingan teknik ACT dan CBT seperti itu. Ia tidak mengatakan apa-apa tentang apa yang bisa ditetapkan oleh CBT dan ACT procedurs dalam populasi pasien yang terdefinisi dengan baik atau di tangan dokter berpengalaman. Perbandingan efikasi antara perawatan biasanya dilakukan dengan segelintir terapis yang sangat terlatih, ahli dalam, dan nyaman dengan, pendekatan perawatan khusus, menerapkan versi manual untuk bentuk psikopatologi yang spesifik. Biasanya tidak diketahui apakah hasil yang dicapai akan berlaku bagi terapis terlatih yang kurang terlatih, yang belum ahli dalam model atau nyaman dengannya, atau untuk kasus yang ditangani tanpa panduan khusus untuk gangguan tertentu.

Penelitian efektivitas merupakan suplemen penting untuk uji efikasi seperti itu karena mereka mulai bertanya apakah perawatan dan model perawatan berbeda dalam dunia praktik klinis nyata yang kejam dan realitas praktis dari pelatihan klinis normal (dan seringkali terbatas). Secara umum, manual yang sangat spesifik dan pemeriksaan kepatuhan tidak digunakan karena bagian dari tujuannya adalah untuk melihat apakah pelatihan menghasilkan hasil yang positif ketika diizinkan untuk meniru mode penyebarluasan yang lebih umum daripada yang terlihat dalam uji efikasi.

Beberapa variabel pelatihan tidak terkontrol ketika terapis yang sangat berpengalaman digunakan (misalnya, strosahl et al, 1998), itulah sebabnya mengapa para ahli dalam pendekatan klinis empiris telah menunjukkan pentingnya memeriksa dampak pengobatan "ketika diberikan oleh terapis dengan tingkat yang berbeda dari pelatihan dan keahlian ”(wilson, 1995, p.183). sangat sedikit studi yang telah melakukannya, terutama dengan terapis awal. Pengembang perawatan biasanya memiliki sedikit insentif untuk melakukannya jika fokusnya adalah pada dampak teknologi spesifik untuk masalah tertentu karena dokter ahli mungkin akan melakukan pekerjaan yang lebih baik dalam menerapkan teknologi tertentu.

Hasilnya positif untuk kedua model dalam paparan terapis yang diproduksi sangat terbatas yang dapat menciptakan perubahan terapeutik positif. Klien yang dirawat dalam model ACT oleh terapis pemula hanya belajar pendekatan masing-masing, namun, umumnya menunjukkan oucomes yang lebih baik daripada klien yang dirawat dalam model CBT tradisional terkait dengan terbatasnya prosedur primer. Peserta memiliki skor GSI awal 1,18, yang sedikit lebih baik daripada sampel klinis pada SCL-90 tetapi masih cukup tinggi. Ukuran efek dalam-kasus untuk ACT besar pada ukuran hasil primer dan menengah hingga besar pada hasil sekunder, efek yang dapat dibandingkan dengan yang diperoleh dengan memvalidasi perawatan secara empiris di tangan dokter yang terlatih. Efek yang dihasilkan oleh para terapis yang memulai untuk kasus-kasus yang ditangani dalam model CBT tradisional umumnya kecil, meskipun secara statistik signifikan dalam kasus depresi. Pada ukuran hasil primer, pada pos dan tindak lanjut ACT, klien sebagai kelompok tidak dapat dibedakan dari norma masyarakat umum. Pola hasil ini mungkin menunjukkan perbedaan kemudahan diseminasi dalam dua model, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui apakah itu yang terjadi.

Ada yang sedang hingga besar (tergantung pada analisis spesifik) antara ukuran efek kondisi dalam hasil kesehatan mental umum (SCL-90), depresi, dan fungsi sosial yang mendukung pendekatan ACT. Hasil ini secara luas sejalan dengan beberapa studi yang sejauh ini langsung membandingkan ACT dan CBT tradisional atau CT (misalnya, Branstetter et al., 2004; Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989) dan dengan studi efektivitas ACT lainnya (misalnya, Strosahl et al., 1998).

Proses perubahan umumnya tampak cocok dengan model ACT dan dengan literatur yang ada pada proses ACT (Hayes et al., 2006). Pada pos, CBT meningkatkan kepercayaan diri ke tingkat yang lebih besar daripada ACT dan ACT meningkatkan penerimaan ke tingkat yang lebih besar daripada CBT. Keduanya berkorelasi positif dengan hasil, tetapi korelasi parsial menggunakan keduanya menunjukkan bahwa hubungan ini tetap untuk penerimaan, mengendalikan kepercayaan diri tetapi tidak sebaliknya.

Meskipun desain dikendalikan untuk keterampilan terapis, itu menyamakan pengetahuan tentang baik pendekatan khusus atau kenyamanan dalam menerapkannya. Para terapis ini melaporkan secara signifikan kurang memiliki pengetahuan tentang ACT sebelum perawatan, menerima bahan tertulis yang lebih terbatas dan lebih sedikit waktu di ACT selama pelatihan, dan secara signifikan lebih gugup tentang aplikasinya selama perawatan. Karena hasil umumnya lebih baik untuk ACT, bagaimanapun, hasil yang dicapai tidak dapat dengan mudah dijelaskan oleh pengetahuan atau kenyamanan yang lebih besar. Ini dapat memberikan beberapa jaminan untuk sistem perawatan dan untuk terapis sendiri bahwa ketidaknyamanan dan kebingungan konseptual yang dialami saat belajar ACT, dan mungkin terapi kognitif dan perilaku generasi ketiga lainnya, tidak mungkin untuk menghilangkan efektivitas mereka. Kesimpulan itu bisa menjadi penting karena ACT tampaknya awalnya bertentangan dengan beberapa terapis.

Ada banyak keterbatasan dalam studi pendahuluan ini, di luar ukurannya yang relatif kecil dan tujuan yang tidak biasa. Hanya sejumlah metode CBT tradisional yang digunakan untuk pelatihan. Paparan, pelatihan keterampilan sosial, pelatihan relaksasi, aktivasi perilaku, pemecahan masalah, dan pengamatan diri sering dimasukkan dalam pendekatan CBT yang mendominasi daftar perawatan yang didukung secara empiris (Nathan & Gorman, 2002; Roth & Fonagy, 2005), tetapi intervensi kunci dengan dukungan empiris yang kurang spesifik, seperti restrukturisasi kognitif (Dimidjian et al., 2006), tidak dimasukkan. Perlu diingat bahwa perawatan dalam setiap model didahului oleh model kasus klinis analitik fungsional termasuk diagram vektor-grafis (Haynes & O’Brien, 2000). Metode khusus sangat bervariasi untuk kasus, seperti halnya keluhan dan masalah tertentu. Beberapa metode jelas berbeda di antara kondisi-kondisinya. Misalnya, dengan klien ACT, para terapis menggunakan latihan nilai, metafora, dan pengamat dan kesadaran. Tetapi juga penting untuk dicatat bahwa ada tumpang tindih dalam teknik perawatan.

Misalnya, definisi atau klarifikasi tujuan pengobatan termasuk dalam perawatan dan pekerjaan rumah. Aktivasi dan paparan perilaku dengan mudah masuk dalam setiap model, meskipun tujuan teknik ini berbeda dalam dua model. Dengan demikian tidak benar untuk mengatakan bahwa dua set terpisah teknik dibandingkan, seperti yang mungkin dalam uji efikasi. Sebaliknya, hasil ini hanya berlaku untuk dampak pelatihan terbatas dalam dua model umum menggunakan terapis junior yang bekerja dengan populasi pasien rawat jalan yang luas.

Bahkan pada tingkat kedua model kami tidak tahu apakah hasil yang berbeda dapat diperoleh jika para ahli digunakan, atau terapi lebih lama, atau metode pelatihan yang berbeda digunakan. Penelitian ini menggunakan periode intervensi yang relatif singkat yang mungkin tidak mengizinkan CBT tradisional untuk memiliki efek maksimumnya. Terlepas dari pengalaman penulis dan pengawas selama menggunakan CBT (lebih lama dibandingkan dengan ACT), adalah mungkin bahwa pelatihan kurang kompeten dalam yang pertama daripada prosedur yang terakhir. Kompetensi pengawas dalam model yang mendasari tidak dinilai atau dikontrol secara formal. Pengawas telah menulis dan menerbitkan di kedua model, dan tidak mengharapkan perbedaan hasil, tetapi ada kemungkinan bahwa pengawas entah bagaimana bias. Ini tidak terungkap dalam peringkat terapis, tetapi peringkat ini mungkin tidak memadai untuk mengontrol isyarat halus. Isu-isu semacam ini hanya dapat diatasi melalui replikasi studi pendahuluan ini dengan tim peneliti lain.

Keterbatasan lain (dan kekuatan) adalah bahwa setiap studi efektivitas yang luas: Klien-klien ini sangat bervariasi. Keterbatasan terkait adalah bahwa penelitian ini berfokus pada keluhan khusus dari populasi pasien rawat jalan umum, dan meskipun ada analisis fungsional formal, tidak ada diagnosis formal karena model analitik fungsional yang digunakan adalah berfokus pada masalah, bukan berfokus pada diagnosis. Untuk kedua alasan ini, data ini tidak selalu berlaku untuk kelompok diagnostik tertentu.

Namun, studi efikasi dan efektivitas menanyakan dan menjawab berbagai pertanyaan. Penelitian ini menunjukkan bahwa pada berbagai masalah rawat jalan yang khas, pengobatan yang diatur dalam model ACT menghasilkan hasil yang lebih baik pada terapis awal dengan pelatihan yang sangat terbatas pada kedua model. Idealnya, data ini akan dilengkapi dengan studi efikasi yang membandingkan teknik dan protokol khusus dalam populasi pasien yang disempurnakan (mis., Grup diagnostik). Beberapa data semacam itu ada (misalnya, Branstetter et al., 2004; Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989), dan sejauh ini hasilnya serupa tetapi masih banyak yang harus dilakukan.

Meskipun catatan panjang CBT, ada beberapa studi tentang pelatihan yang diperlukan untuk menjadi efektif, dan terlepas dari perbandingan antara model, penelitian ini menunjukkan perlunya penelitian lebih lanjut di daerah itu. Kita perlu tahu berapa lama dan apa jenis pelatihan terapis diperlukan untuk mendapatkan efek psikologis yang signifikan dalam ACT dan model CBT tradisional. Akan relatif mudah untuk menghasilkan data seperti itu di klinik universitas dan pusat pelatihan psikoterapi adalah pendekatan yang sekarang diterapkan pada evaluasi pendekatan dan pelatihan mereka.

Studi awal ini menggarisbawahi pentingnya karakterisasi dan membandingkan pendekatan "perilaku" generasi ketiga dan kognitif untuk model CBT dan CT yang lebih tradisional. Di lapangan, perlu diketahui apakah perkembangan baru ini menghasilkan hasil yang lebih baik dan / atau bekerja melalui proses yang berbeda dari CBT atau CT tradisional. Sejauh ini, mereka tampak berbeda pada tingkat proses dan mungkin bahkan pada tingkat hasil. Entah temuan bisa sangat penting jika ternyata bisa diandalkan. Semua metode generasi ketiga baru ini, termasuk ACT (Hayes et al., 1999, p. 79), adalah bagian dari CBT yang ditulis besar, dan dengan demikian perbandingan proses dan hasil hanya dapat mendukung pengembangan lebih lanjut dari terapi perilaku dan kognitif, terlepas dari bagaimana perbandingan ini akhirnya berubah.

kesimpulan

penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dampak model CBT dan ACT dengan menggunakan trainee dan terapis psikologi pada fungsi sosial, kepuasan, dan suasana hati.

Variabel bebas (Independent) = model CBT dan ACT dengan menggunakan trainee dan terapis     psikologi  

Variabel terikat (dependent) =  fungsi sosial, kepuasaan, dan suasana hati

Keterangan :   

Kuning: Metode

Ungu   : Tujuan  

Hijau   : Variabel

Biru     : Hasil